Деца

Индукция на труда

41-та седмица вече идва и карапузът все още не се втурва към светлината на Бога ... Тази ситуация е позната на всяка десета жена. А пасивното очакване на бъдещите пристъпи не винаги е идеално решение.

Когато стимулирането на труда е наистина необходимо, дали е опасно и как се извършва, ние разбираме нюансите.

Съдържание на статията:

  1. Показания за стимулиране на раждането
  2. Каква е опасността от стимулация за майката и бебето?
  3. 3 метода за стимулиране на раждането в родилния дом
  4. 5 начина за стимулиране на домашното раждане

Показания за стимулиране на раждането - кой и кога решава да стимулира раждането?

Терминът "стимулиране на раждането" се използва, когато раждането по всяко време на бременността трябва да бъде предизвикано изкуствено.

Трябва да се отбележи, че през периода от 37-та до 42-та седмица не се изисква стимулиране на труда, ако няма доказателства за това.

Също така, той не е необходим в случай на нормално протичащи раждания.

Индикациите за стимулиране на труда се разглеждат от експерти ...

  • Наистина пренесена бременност.
  • Откриване на анормални промени в плацентата.
  • Симптоми на всякакви нарушения, които са опасни за здравето и живота на плода.
  • Късна токсикоза (не винаги).
  • Преди това изхвърлените води (предвид високия риск от инфекция през шийката на матката).
  • Отслабване на плацентата.
  • Някои хронични заболявания на майката. По-специално, захарен диабет, хипертония и т.н.

Естествено, решението за стимулиране на раждането се взема от лекаря само и само след пълен преглед , което ще бъде определено, че по-нататъшната бременност може да навреди на детето или майката.

Трябва да се отбележи, че бременната бременност не е само допълнителна седмица или две от дискомфорт за майката, това е, на първо място, рискът от кървене в майката, хипоксия при бебето, както и слаба трудова активност и т.н. Ето защо, ако лекарят реши за стимулиране на раждането, трябва стриктно да следвате инструкциите !

  • Ако има някакво съмнение - струва си да направите стимулация - можете да се свържете с друг специалист, за да се уверите в правилността на решението.
  • Да се ​​разчита единствено на датата, на която детето се очаква да бъде доставено от лекаря (или на неговата дата) при вземане на решение. На тази дата и „предполагаемото“. Тоест решението се взема само след 40 акушерски седмици - и то само според показанията. Възможни усложнения и последици от стимулирането на раждането - какво е опасно за майката и бебето?

Стимулирането на ражданията в никакъв случай не е „обикновено” явление. Това е изключително спешен вариант за раждане на дете, което всъщност трябва да бъде естествено и без лекарска намеса.

Разбира се, всяка намеса в естествения процес не може да бъде полезна - но в повечето случаи стимулирането не причинява значителна вреда.

Рискове за мама:

  • Болезненост на раждането: стимулираните пристъпи винаги са по-силни от обикновено - и с по-кратки почивки.
  • Невъзможно е да се движите под капкомер, което усложнява общото състояние на майката при раждане.
  • Стимулирането не работи във всички случаи и тогава не може да се избегне цезарово сечение.

3 метода за стимулиране на раждането в родилния дом

Заключение - дали има овърдрафт - се прави от специалисти в определено време (по-близо до очакваната дата на доставка) и единствено въз основа на проведените изследвания:

  1. ултразвук.
  2. Кардиотокография.
  3. Оценка на всички параметри (размер на плода, състав на течности, състояние на плацентата и др.).

Ако по резултатите от изследването се установи удебеляване на костите на феталния череп, ниска вода, стареене на плацентата или други признаци, показващи забавяне, се взема съответно решение за изкуственото стимулиране на раждането.

Най-популярните медицински методи за стимулиране на раждането включват следното:

  • Amniotomy. В този случай през шийката на матката специалистът въвежда специален инструмент за куки и, улавяйки околоплодната мембрана, извършва пункцията на пикочния мехур, в резултат на което се появява изтичането на вода и появата на контракции. Отварянето на пикочния мехур също стимулира производството на простагландини, които допринасят за засилване на раждането. Методът често се използва, но се счита за рисков поради възможната инфекция, особено ако методът не е в състояние да започне процеса на доставка. Също така, възможните рискове включват пролапс на пъпната връв (тук без спешна медицинска намеса) и увреждане на кръвоносните съдове с последващо кървене. Процедурата е абсолютно безболезнена.
  • Окситоцин. Средство, което е синтезиран аналог на хормона, произвеждан от хипофизата. Това лекарство под формата на таблетки или разтвор се използва за активиране на контрактилните способности на мускулите на матката в различни случаи - за стимулиране на раждане или кърмене, с кървене след раждането, с лек труд. За да се избегнат усложнения, употребата на лекарството се изключва при ненормално положение на плода, белези на матката, предлежание на плацентата, а също и в тесния таз на майката. Обикновено дозировката се избира специално за всяка ситуация, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на майката. Странични ефекти и рискове: повишена болка при раждане, мощно свиване на матката (забележете - има риск от нарушаване на кръвообращението в нея и, като следствие, от хипоксия на бебето).
  • Простагландини. Това средство се използва, когато шийката на матката просто не е готова за отваряне, въпреки че процесът на доставка вече е в ход. Тези хормони допринасят за бързото "узряване", незряло за раждането на матката, стимулиране на гладката мускулатура, а също така действат като стимулант върху шийката на матката, върху самата нея и т.н. С въвеждането на лекарството специалистите се стремят да сведат до минимум риска от страничен ефект на простагландини, като ги използват под формата на гел или свещи. Трябва да се отбележи, че таблетките и лекарствените разтвори често се използват при прекъсване на бременността, а рисковете от употребата на лекарството по време на раждане орално и венозно са доста високи: прекомерна стимулация на маточните контракции (обърнете внимание - с всички последствия), гадене и повръщане,

Има и други лекарства, за които е известно, че стимулират труда, но те рядко се използват.

Трябва да се отбележи, че стимулирането с лекарства се предписва само в изключителни случаи, когато има заплаха за живота на майка или бебе.

5 начина за стимулиране на домашната доставка - само по съвет на лекар!

Силно е обезсърчено да стимулирате раждането у дома, освен ако не е близо до вас акушер или гинеколог или не ви е даден подходящият съвет от вашия лекар.

Всякакви действия, които могат да доведат до подхода на доставката - само по препоръка на вашия гинеколог!

Основните „техники“, които се използват у дома за стимулиране на раждането, могат да бъдат приписани ...

  • Стимулиране на зърната. Този масаж провокира производството на окситоцин, което от своя страна стимулира доставката. Ето защо ранното прилагане на бебе на гърдата след раждане помага да се ускори раждането на мястото на детето и да се намали рискът от кървене. Ако не планирате да раждате по-рано, тогава си струва да бъдете по-внимателни с интимните отношения, ако те присъстват на по-късна дата (не прекалявайте).
  • Клизма. Намаляването на червата също допринася за освобождаването на простагландини.
  • Секс. Най-известният метод за приближаване до труда, но много рискован в по-късни срокове. Струва си да се каже, че свиването на матката по време на секс и производството на окситоцин възникват дори независимо дали е имало оргазъм, а в мъжките сперматозоиди има простагландини, омекотяващи шийката на матката.
  • "Нагоре и надолу" : ходенето нагоре и надолу по стълбите може да помогне на мама, чието раждане е малко късно.
  • Клякания, дълги разходки. Не забравяйте, че прекомерните натоварвания водят до разрушаване на плацентата.
  • Остри ястия. Острите подправки в храната са стимуланти на контракциите на червата, а след нея - и стените на матката.

В допълнение към изброените има и други начини да доближите момента на раждането, включително нелепо, опасно и откровено глупаво.

Но е важно да запомните основното:

  1. Не използвайте никакви средства и методи, за да достигнете до доставката, ако срокът ви на раждане все още не е дошъл и няма такива препоръки на лекаря. Рискувате да навредите на себе си и на бебето си, а последствията могат да бъдат непредсказуеми.
  2. Умората от бременността не е причина за стимулиране на раждането!
  3. Всяко средство за стимулиране на раждането може да се превърне в трагедия, ако наблизо няма квалифицирани лекари, ако болницата ще продължи дълго, ако майката има тесен таз и тя не може да роди сама (при спешни случаи), ако бебето лежи надолу и в други случаи.
  4. Категорично е забранено стимулирането на ражданията независимо вкъщи чрез медикаменти, включително супозитории и акупунктура.

Ако резултатите от изследването покажат, че всичко е наред с карапузата и лекарят препоръчва да изчакате още малко, не бързайте с трохата - оставете го да живее в путка. Дайте му време - той ще реши кога е време да се роди.

Патологичните симптоми и някои физиологични състояния на бременната жена изискват директна намеса на лекуващия лекар!

Заден план

За бъдещите майки началото на труда е процес, който се очаква дълго, но близо 25% от жените ще предизвикат труда си. В действителност, темпът на въвеждане на труд се удвоява между 1990 г. и 2006 г. и продължава да се увеличава. Независимо от това дали раждането се предизвиква или възниква спонтанно, целта е вагинално раждане.

Показания

Показанията за стимулиране на раждането включват състояния на майката и плода и са изброени в таблица 1. Тези медицински показания не са абсолютни и фактори като гестационна възраст, предпочитания на пациента и доставчика са важни съображения.

В допълнение към състоянието на майката и плода, съществуват и немедицински или „избирателни“ показания за стимулиране на раждането. По принцип тези индикации са по-скоро изключение, отколкото правило. Например пациентът може да живее далеч от болницата и / или да има проблеми с транспорта. Възможно е да има и други психосоциални или логистични причини, като например предишна история на бърз труд. В тези ситуации гестационната възраст трябва да бъде по-голяма или равна на 39 седмици. 1, 3 Освен това, особено при родилни жени, шийката на матката трябва да бъде благоприятна (оценка на Бишоп 8 или по-голяма). Независимо от показанията, рисковете и ползите от индустрията на труда трябва да се преценят спрямо ползите от удължаването на бременността. Освен това правилното определяне на гестационната възраст е от решаващо значение. Критериите за определяне на термин на бременност включват ранен ултразвук преди бременността на 20 седмици, който поддържа настоящата гестационна възраст на или над 39 седмици, сърдечни тонове на плода, документирани чрез Доплер за 30 седмици или 36 седмици след положителния тест за бременност.

Медицински приложения

Общоприети медицински причини за индукция включват:

  • Следплодна бременност, т.е. ако бременността е минала в края на 42-та седмица.
  • Вътрематочно ограничение на растежа на плода (IUGR).
  • Съществуват рискове за здравето на жената при продължаване на бременността (например тя има прееклампсия).
  • Преждевременно разкъсване на мембраните (PROM), това е, когато мембраните са се разкъсали, но трудът не започва в рамките на определен период от време.
  • Преждевременно прекратяване на бременността (аборт).
  • Смъртност на плода в матката и предишна анамнеза за мъртворождане.
  • Бременност близнаци, продължаваща след 38 седмици.
  • Предишни здравословни състояния, които излагат риск за жената и / или нейното дете, като диабет, високо кръвно налягане
  • Висока ИТМ

Индуцирането на труда при тези, които са на или след термин, подобрява резултатите за бебето и намалява броя на извършените C-секции.

Методи на индукция

Методите за предизвикване на раждане включват както фармакологични медикаменти, така и механични или физически подходи.

Механичният и физическият подход може да включва изкуствено разкъсване на мембраните или метене на мембраната. Използването на вътрематочни катетри също е показано. Те работят, като компресират шийката на матката механично, за да генерират освобождаване на простагландини в местните тъкани. Няма директен ефект върху матката.

Фармакологичните методи включват динопростон (простагландин Е2), мизопростол (аналог на простагландин Е1) и интравенозен окситоцин.

Противопоказания

Противопоказанията за индукция са същите като противопоказанията за вагинално раждане. Примерите включват ваза превия, предлежание на плацентата, миомектомия с влизане в маточната кухина, предишна класическа хистеротомия, активно огнище на генитален херпес, пролапс на пъпната връв или напречна фетална лъжа.

Зреене на маточната шийка и въвеждане на труд

Зреенето на шийката на матката е важен първи компонент за стимулиране на труда. Преди спонтанен раждане, шийката на матката първо започва да омеква с течение на времето, а след това, преди да започнат контракциите, компонентите на съединителната тъкан на шийката на матката се прекрояват значително, което е известно още като зреене на шийката на матката. В условията на индукция на труда могат да се използват механични или фармакологични агенти, които да причинят зреене на шийката на матката. Узряването често стимулира раждането. В противен случай могат да се използват допълнителни фармакологични средства (т.е. окситоцин) за индукция. Обикновено зреенето на маточната шийка и стимулирането на раждането са в континуум и не всички жени, подложени на стимулиране на раждането, се нуждаят от зреене на маточната шийка. Системата за оценка на Bishop може да се използва, за да се определи дали шийката на матката е благоприятна или неблагоприятна. Ако шийката на матката се счита за неблагоприятна, обикновено се определя като оценка на Бишоп по-малка или равна на 6, се посочва зреене на шийката на матката. В оценката на Бишоп има 5 компонента: дилатация, позиция на шийката на матката, изхвърляне, станция (въз основа на скала от -2 до +3) и консистенция на шийката на матката, които след това се оценяват от 0 до 3 (таблица 2). 1, 4

Таблица 2. Система за оценяване на епископ. (Отворете таблицата в нов прозорец)

резултат

Разширение (см)

Изтичане (%)

станция

Положение на шийката на матката

Консистенция на шийката на матката

Таблица 2. Система за оценяване на епископ

Механични средства за зреене на шийката на матката

Има няколко механични метода за зреене на шийката на матката, включително осмотични дилататори, транскервикални Foley и катетри с двоен балон. Механичните методи действат чрез директно причиняване на дилатация на шийката на матката, а също и чрез отделяне на ендогенни простагландини и окситоцин. По-специално, когато се поставя механично устройство за зреене на шийката на матката при наличие на ниско разположена плацента (ръб в рамките на 2 см от вътрешната ос), съществува риск от потенциално кръвоизлив и разрушаване на плацентата, поради което механичните методи трябва да бъдат внимателно обмислени при настройката на ниско разположена плацента. 5, 6

Осмотични дилататори

Осмотичните дилататори включват морски водорасли (Laminaria) и синтетични съединения (Lamicel и Dilapan). Дилататорите са хидрофилни, така че поглъщат вода и се разширяват, което от своя страна причинява разширяване на шийката на матката. Данните относно ефикасността на тези дилататори за индуциране на труда са различни. Освен това, изследванията показват повишен риск от инфекция с употребата на Laminaria, което води до хориоамнионит, ендометрит и неонатален сепсис. 15

Екстраамниотична солна инфузия

Използва се катетър за вливане на физиологичен разтвор в пространството между маточната стена и амниона. Това води до допълнително освобождаване на простагландин. Обикновено скоростите са 30-40 мл на час. Прегледът на Cochrane относно механичните методи за индуциране на труда не посочва доказателства в подкрепа на използването на екстраамниотична инфузия. Нямаше по-кратко време от индукция до доставка.

Трансцервикален катетър Foley

Катетър на Foley се поставя точно над вътрешната шийна ос, когато се използва за механично зреене на шийката на матката. Най-често катетърът се вкарва през цервикалния канал с помощта на форцепс по време на стерилен спекуларен преглед. Друг път катетърът Foley може да бъде поставен по време на дигитален изпит. След това катетърът се надува и се поставя на сцепление, така че да седи малко над вътрешния ос, като се прилага налягане. Някои оставят катетъра на Foley, докато не бъде изхвърлен спонтанно, докато други премахват катетъра след определен интервал от време. Като цяло, трансервикалните катетри Foley могат безопасно да останат на място за повече от 24 часа. След отстраняване на катетъра повечето жени се нуждаят от допълнително предизвикване на раждане с окситоцин и / или амниотомия.

Използват се катетри с различен размер (вариращи от 14 до 26 френски) и различни количества обем на надуване на балонен катетър (25 до 80 ml стерилен физиологичен разтвор или вода). Проведено рандомизирано проучване сравнява обемите на инфлация от балон от 30 милилитра до 80 милилитра. Няма разлика при многоразовите жени. Въпреки това, при неродовите жени, които са получили обема на инфлацията с балон 80mL, те са имали по-голямо разширение на шийката на матката, по-бърз труд и намалено изискване за увеличаване на окситоцина в сравнение с неродещите жени, които са били узрели с обем на инфлация с балон от 30 милилитра. Като цяло най-често се използват 30 до 50mL.

Трансцервикалният катетър Foley остава вариант за жени с преждевременно разкъсване на мембраните. Данните не показват повишен риск от инфекция с този механичен метод. 8, 9 Някои доставчици обаче избраха други опции в настройката на преждевременното разкъсване на мембраните, но това решение е по преценка на доставчика.

По принцип трансервикалното зреене на цервикалния катетър Foley се извършва, докато пациентът е хоспитализиран, въпреки това има няколко предварителни проучвания относно амбулаторните режими, които показват обещаващи резултати. Проведено рандомизирано проучване, сравняващо трансервикалния катетър на Foley, узряващ в амбулаторна и стационарна обстановка, установи, че ефикасността е сходна при различни настройки без вредни резултати за майката или новороденото.

Методът за зреене на шийката на матката чрез трансервикален катетър Foley като цяло има много безопасен профил. Преждевременното разкъсване на мембраните, кървенето, изместване на предстоящата част и хориоамнионит / ендометрит се свързват рядко с тази форма на зреене на шийката на матката.

Показано е, че трансцервикалният катетър Foley е толкова ефективен, колкото и други методи за зреене на шийката на матката. Оценката на Bishop се променя средно между 3 и 5 точки. Освен това маточната тахисистола не е рядко срещана при зреене на трансервикален катетър Foley и ако този метод се понася слабо от пациента и / или плода, той лесно може да бъде отстранен. Поради тези причини, както и поради ниската си цена и стабилността на стайната температура, тя е силен вариант за зреене на шийката на матката, особено в условия на ниски ресурси. 5, 11

Катетър с двоен балон

Катетърът с двоен балон е подобен на метода на транскервикалния катетър Foley, но има допълнителен втори балон, който седи точно под външната ос. По този начин катетърът с двоен балон е в състояние да окаже налягане както на вътрешната, така и на външната ос. Катетърът с двоен балон е значително по-скъп от метода на един балон катетър Foley Рандомизирано контролно изпитване, сравняващо катетри с единичен и двоен балон, показва еднаква ефективност за индуциране на труда.

Лечение

  • Интравагинално, ендоцервикално или извънамниотично приложение на простагландин, като динопростон или мизопростол. Простагландин Е2 е най-изследваното съединение и с най-голям ев>необходимо цитиране Предлага се гама от различни лекарствени форми с възможно най-различни начини. Употребата на мизопростол е широко проучена, но обикновено в малки, лошо определени проучвания. Само много малко страни са одобрили мизопростол за използване при стимулиране на труда. необходимо цитиране
  • Интравенозното (IV) приложение на синтетични окситоцинови препарати се използва за изкуствено предизвикване на раждане, ако това се счете за медицинско необходимо. Изглежда, че високата доза окситоцин няма по-големи ползи от стандартната доза. Има рискове, свързани с раждането, причинено от окситоцин. Рисковете включват жените, които са предизвикали контракции, които са твърде енергични, прекалено близо (често) или продължават твърде дълго, което може да доведе до допълнителен стрес за бебето (промени в сърдечната честота на бебето) и може да наложи на майката спешна ситуация цезарово сечение. Няма високо качество ev>
  • Използването на мифепристон е описано, но рядко се използва в практиката.
  • Релаксинът е изследван, но в момента не се използва често.
  • мнемоничен, ARNOP: Антипрогестерон, релаксин, азотен вол> Нефармацевтичен
  • Мембранна почистване, известна още като събличане на мембрана, маневра на Хамилтън или „разтягане и метене“. Процедурата се извършва от вашия m>
  • Изкуствено разкъсване на мембраните (AROM или ARM) ("разбиване на водите")
  • Екстра-амниотична физиологична инфузия (EASI), при която катетър Foley се вкарва в шийката на матката и дисталната част се разширява, за да го разшири и да освободи простагландини.
  • Кук медицински двоен балон, известен като цервикален зреещ балон със Stylet за асистирано разположение, е одобрен от FDA. Двойният балон prov> Кога да се предизвика

Американският конгрес на акушер-гинеколозите препоръча срещу избирателна индукция преди 41 седмици, ако няма медицински показания и шийката на матката е неблагоприятна. Едно неотдавнашно проучване сочи, че индуцирането на раждането в срок (41 седмици) или след срока намалява честотата на цезаровото сечение с 12 на сто, а също така намалява смъртта на плода. Някои наблюдателни / ретроспективни проучвания показват, че неиндицираните избирателни индукции преди 41-та гестационна седмица са свързани с повишен риск от налагане на цезарово сечение. Рандомизираните клинични изпитвания не са решили този въпрос. Въпреки това, изследователите са открили, че многоразовите жени, които се подлагат на трудова индустрия без медицински показатели, не са предразположени към цезарово сечение. Лекарите и пациентите трябва да имат обсъждане на рисковете и ползите при консумация>

Проучванията показват леко повишаване на риска от детска смъртност за раждания през 41-та и по-специално 42-та гестационна седмица, както и по-висок риск от нараняване на майката и детето. Поради увеличаващите се рискове от напреднала бременност, индукцията изглежда намалява риска от цезарово раждане след 41-та гестационна седмица и вероятно по-рано.

Повишаването на раждането преди 39 седмици при липса на медицински показания (като хипертония, IUGR или прееклампсия) увеличава риска от усложнения от недоносеност, включително трудности с дишането, инфекция, хранене, жълтеница, неонатални интензивни приемни прием и перинатална смърт.

Привличането на раждане след 34 седмици и преди 37 седмици при жени с хипертонични нарушения (прееклампсия, еклампсия, хипертония, причинена от бременност) може да доведе до по-добри резултати за жената, но не подобрява или влошава резултатите за бебето. Необходими са повече изследвания, за да се получат повече определени резултати. Ако водата се счупи (разкъсване на мембраните) между гестацията между 24 и 37 седмици, чакането на раждането да започне естествено с внимателно наблюдение на жената и бебето е по-вероятно да доведе до по-здравословни резултати. За жени над 37 седмици бременност, чиито бебета се подозират, че не се справят добре в утробата, все още не е ясно от изследвания дали е най-добре да се направи индукция или цезарово сечение или да се изчака, докато раждането се случи от само себе си. По същия начин все още няма достатъчно изследвания, които да покажат дали е най-добре да се доставят бебета преждевременно, ако те не се справят в утробата, или дали да чакат, така че да са по-малко недоносени, когато се родят.

Клиничните специалисти оценяват шансовете за вагинално раждане след индуциране на раждането чрез „оценка на Бишоп“. Въпреки това, последните проучвания поставят под въпрос връзката между оценката на Bishop и успешната индукция, установявайки, че лошият резултат на Bishop всъщност може да подобри шанса за вагинално раждане след индукция. Бишоп скор се прави за оценка на прогресията на шийката на матката преди индукция. За да направите това, трябва да се провери шийката на матката, за да се види колко е изтръгнала, изтъняла и колко е разширена. Резултатът става по система от точки в зависимост от пет фактора. Всеки фактор се оценява по скала от 0–2 или 0–3, като всеки общ резултат по-малък от 5 крие по-висок риск от раждане чрез цезарово сечение.

Понякога, когато водите на жена прекъснат след 37 седмици, тя се предизвиква вместо да чака раждането да започне естествено. Това може да намали рисковете от инфекция за жената и бебето, но са необходими повече изследвания, за да се установи дали стимулирането е добро за жени и бебета в по-дългосрочен план.

Жените, които са претърпели цезарово сечение за предходна бременност, са изложени на риск от разкъсване на матката, когато цезаровият им белег отново се отвори. Разкъсването на матката е много сериозно за жената и бебето и стимулирането на раждането увеличава този риск допълнително. Все още няма достатъчно изследвания, за да се определи кой метод на индукция е най-безопасен за жена, която преди е имала цезарово сечение. Също така няма проучване, което да каже дали е по-добре за тези жени и техните бебета да се избира избирателно цезарово сечение, вместо да се предизвиква.

Критици на индукция

Индуцираният труд може да се окаже по-болезнен за жената, тъй като това може да доведе до увеличена употреба на аналгетици и други лекарства за облекчаване на болката. Тези интервенции са са> Въпреки това, проучванията по този въпрос показват различни резултати. Едно проучване показва, че докато общата честота на цезаровото сечение от 1990-1997 г. остава под или под 20%, избирателната индукция е свързана с удвояване на честотата на цезаровото сечение. Друго проучване показа, че избирателната индукция при жени, които не са били след срока, увеличава шанса на жената за C-секция с два до три пъти. По-скорошно проучване показа, че индукцията може да увеличи риска от цезарово сечение, ако се извърши преди 40-та гестационна седмица, но няма ефект или реално понижава риска, ако се извърши след 40-та седмица.

Последните прегледи по темата за индукция и нейният ефект върху цезаровото сечение показват, че няма увеличение с индукция и всъщност може да има намаляване.

Институтът за безопасни лекарствени практики маркира Питоцин "лекарство с висок сигнал", поради високата вероятност от "значителна вреда на пациента, когато се използва погрешно". Съответно неправилната употреба на Pitocin често е проблем при съдебни спорове за неправомерни действия.

Акушерски резултати и значението на въвеждането на труда в лоша обстановка за здравни ресурси

1 отделение по акушерство и гинекология, католическа родилна болница, PMB 104, Moniaya, Ogoja, Cross-Rivers State, Нигерия
2 Отделение по акушерство и гинекология, Федерална учителска болница, PMB 102, Абакалики, щат Ebonyi, Нигерия
3 Катедра по акушерство и гинекология, Учебна болница на Университета на Нигерия, PMB 01129, Enugu State, Enugu 400001, Нигерия
4 отделение по акушерство и гинекология, Специализирана болница в Далхату Араф, PMB 007, Лафия, щат Насарава, Нигерия

Постъпило на 22 юли 2013 г., ревизирано на 24 ноември 2013 г., Прието на 16 декември 2013 г., публикувано на 20 януари 2014 г.

Академичен редактор: Джан Карло Ди Ренцо

Абстрактен

Цели, Целта на това проучване беше да се оценят методите, показанията, резултатите от индуцирания труд и неговото значение в акушерската практика в областта на изследване. методи, Това беше ретроспективно проучване на случаите на принудително раждане в католическото родилно заведение в Огоджа, Cross-River State, Нигерия, между 1 януари 2002 г. и 31 декември 2011 г. Данни за социодемографските характеристики на раждането, индукционни методи, индикации за индукция, резултатите и причините за неуспешна индукция бяха извлечени от личните досиета и регистъра на родилното / родилното болнично заведение. Данните са анализирани с версия на прозореца SPSS15.0. резултат, Степента на индукция в това проучване е 11,5%. Индукцията е успешна в 75,9% от случаите, но не е успешна в 24,1%. Мизопростол е най-разпространеният метод на индукция (78,2%). Най-честата индикация за индукция е бременност след раждане (45,8%). Неуспешната индукция се дължи на фетален дистрес, продължителен труд, цефалопелвична диспропорция и пролапс на връвта. Интервалът на индукция-доставка беше

часа. заключение, Индуцирането на раждането е често срещана акушерска процедура, която е безопасна и полезна при добре подбрани и правилно проследявани високо рискови бременности, при които ползите от ранно раждане надвишават риска от продължаване на бременността.

1. Въведение

Индуцирането на труда е изкуственото започване на раждането преди спонтанното му начало с цел постигане на вагинално раждане на фетоплацентарния отдел 1, 2. Това е често срещана акушерска процедура, която се посочва, когато ползите за майката или плода превишават ползите от продължаване бременността 1, 2. Тя може да включва сложен набор от интервенции, които могат да опровергаят съчетанията и да представят многобройни избори и предизвикателства за клиницистите и майките. Степента на стимулиране на труда варира в зависимост от местоположението и институцията, но изглежда се увеличава. В Нигерия е отчетен процент от 6,6% в Майдугури. Според най-актуалните проучвания в Съединените щати, процентът варира от 9,5 до 33,7 процента от всички бременности годишно. Една от най-честите индикации за индустрията на раждането е бременността след раждането, а индукцията за тази индикация е показала, че намалява вероятността от перинатална смърт 4, 5. Други индикации за индукция включват преждевременно разкъсване на мембраните, особено при термин или други ситуации, които изискват прекратяване на консервативно управление на високорискови бременности, потенциален компромис с плода, като значително ограничаване на растежа на плода, непреодоляващо наблюдение на плода, медицински състояния на майката като диабет и др. бъбречно заболяване, значимо белодробно заболяване, хронична или гестационна хипертония, антифосфолипиден синдром, подозиран или доказан хориоамнионит, абрупция на плацентата и вътрематочна смърт на плода 6–8. Индукцията понякога се извършва по „социални“ или „географски“ причини, без медицинска или акушерска индикация 9, 10. Въпреки това, има няколко добре проектирани проучвания, оценяващи индукцията за тези показания 11, 12.

Индукция при успешни резултати при вагинално раждане, но понякога се проваля с потенциални рискове от повишена честота на оперативно вагинално раждане, раждане с цезарово сечение, прекомерна активност на матката, аномални модели на сърдечната честота на плода, разкъсване на матката, интоксикация на майката с вода, раждане на недоносено бебе поради неправилна оценка на дати и евентуално пролапс на шнура 11, 13–17. Преди започване на индукция жената трябва да бъде оценена за нейните индикации, противопоказания за процедурата, гестационна възраст, цервикална благоприятност (оценка на оценката на Бишоп) и оценка на таза, размера на плода, презентацията, състоянието на мембраната (непокътната или разкъсана) и трябва да се предприемат благосъстояние на плода, документация за обсъждане с пациента, включително индикация за индукция и разкриване на рискови фактори. Състоянието на шийката на матката е един от най-важните предиктори за успешна индукция на труда. През 1964 г. Бишоп описва система за оценка на базата на изследване на шийката на матката, която предсказва вагинално раждане при многоразови жени.

Това проучване е предназначено за преглед на скоростта на индукция, методите и резултатите от индуцирания труд и неговото значение в акушерската практика в областта на изследване.

2. Метод и материали

This was a retrospective study of cases of induced labor at the Catholic Maternity Hospital (CMH) in Ogoja, Cross-River State, South-South, Nigeria, between January 1, 2002, and December 31, 2011. CMH, Ogoja, provide specialized obstetric services to parturient with both complicated and uncomplicated pregnancies. It serves as a referral center and receives patients from Cross-River and other neighboring Nigerian states of Benue and Ebonyi. During the study period a total of 32,584 obstetric patients (booked and unbooked) were managed in the facility with 13,130 deliveries during the same period. Home delivery is a common practice in most Nigerian states with rates as high as 62%. A total of 1510 parturient had induction of labor during the period under review. The maternity and delivery records (patient case notes and maternity/delivery registers) were retrieved from the medical records department. A data entry pro forma was used to abstract necessary data on the sociodemographic characteristics of parturient, induction methods, indications, and outcome of induced labor. This was conducted by resident doctors who were of the rank of registrars and senior registrars. The departmental policy/protocol on induction is that if an induction method fails, a Caesarean section should be undertaken. The main outcomes measured were the proportion of women who had induction of labor, the indications for induction, and the proportion of successful and failed inductions. Statistical analysis was with Statistical Package for the Social Sciences version 15.0 for windows (SPSS, IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Conclusions were drawn by means of simple percentages and mean.

3. Results

A total of 32,584 obstetric patients were managed during the period under review with 13,130 deliveries recorded, giving a hospital delivery rate of 40.3%, of these 1510 had induction of labor, giving an induction rate of 11.5%. The mean age of the participants was

years. The participants had varying levels of education as depicted in Table 1. The vast majority (86.2%) were booked and received antenatal care. The gestational age at booking shows that 80% of parturient booked between 28 and 42 weeks of gestation, indicating that most women in the study environment still have the attitude of booking late in pregnancy, 16.7% booked at 13–27 weeks, 2% at 42 weeks. Primigrav > .

Table 2 shows the methods used for induction of labor to include misoprostol (78.2%), intracervical extra-amniotic Foleys catheter (1.7%), Foleys catheter and amniotomy/oxytocin (9.1%), amniotomy/oxytocin (7.0%), membrane sweep (0.8%), and membrane sweep and amniotomy/oxytocin (3.2%). The indications for induction are also shown in Table 2 where postdate was the commonest indication accounting for 45.8% of inductions.

In all cases where misoprostol was used, 50 micrograms was inserted into the posterior vaginal fornix every 6 hours with only a maximum of 3 doses allowed. Majority (85%) required between 1 and 2 doses, 13% had their labor induced with 3 doses, and 2% had no cervical changes or contractions after the maximum 3 doses. The induction-delivery interval was hours. Tables 3 and 4 show that majority (75.9%) of induced parturients had successful induction leading to vaginal birth, while 24.1% had failed induction resulting in emergency caesarean section for various reasons such as fetal distress, prolonged labor, cephalopelvic disproportion, and cord prolapse. Most (80.5%) of the babies delivered weighed between 2.5 and 3.9 kg, 17.5% weighed less than 2.5 kg, and 2% weighed 4 kg and above.

Prostaglandins

During spontaneous labor, prostaglandins produced in the myometrium and decidua result in uterine contractions. Synthetic prostaglandins can be given for cervical ripening and labor induction.

Prostaglandins are associated with increased risk of uterine rupture with a scarred uterus and thus should not be used in patients desiring trial of labor after cesarean delivery. 1, 12

When prostaglandins are given, fetal heart rate and uterine contractions should be monitored continuously initially and the patient should lie down for at least 30 minutes.

4. Discussion

The process of induction of labor requires the intervention of a skilled birth attendant to prevent undue morbidity and mortality. Despite the fact that 86.2% of parturient in this study were booked, only 40.3% had hospital delivery. It was also noted that just like in most Nigerian states and other similar resource poor settings, most of the parturient booked for antenatal care in their third trimester, thus not benefiting from some early pregnancy prophylactic interventions.

The induction rate of 11.5% in this study was much higher than the 6.6% reported from Maiduguri in Nigeria and an average of 4.4% (range of 1.4%–6.8%) reported by Bukola et al. 3, 19 but within the 9.9–33.7% in the United States . The commonest indication for induction of labor which was postdate in 45.8% is similar to the 46.8% reported in Maiduguri, Nigeria . Postdate and hypertensive diseases of pregnancy were both reported as the commonest indication in Sokoto by Ekele et al. , but this is at variance with the report by Bukola et al. and also Abdul in Zaria which identified prelabor rupture of membranes and hypertension in pregnancy as the commonest indications 19, 21. Accurate determination of gestational age to ascertain a post date pregnancy may sometimes be an obstetric dilemma due to unsure date of the last menstrual period and nonavailability of early dating ultrasound scan as often the case in resource constrained settings. Other indications for induction in this study were term premature rupture of membranes, intrauterine fetal death, preeclampsia, preterm premature rupture of membranes, eclampsia, intrauterine growth restriction, and gestational diabetes, these indications are similar to those reported in Maiduguri, Zaria, Sokoto, as well as, India, Canada, and the United States 3, 20–24. These indications were mainly for high risk pregnancies that required termination with early induction of labor to prevent perinatal and maternal morbidity and mortality. In such situation, the maternal and fetal risk associated with continuation of the pregnancy should be weighed against the benefits of discontinuation, especially considering the poor health seeking behavior of parturient in sub-Saharan Africa as well as the lack of modern facilities for fetomaternal surveillance.

The commonest method of induction (misoprostol) used for cervical ripening in this study could be followed by oxytocin titration after an interval of 6 hours in those in whom contractions were less than three in ten minutes. In all cases in which misoprostol was used, the vaginal route of administration was preferred, even though there have been reports of other equally effective routes such as the sublingual and rectal routes . The 50-microgram dosage used was in line with the World Health Organization recommendation of 25–50 micrograms 26–28. Although misoprostol is currently not approved for induction of labor in the United States and United Kingdom, its use is approved by several local departmental protocols in Nigeria, since the other prostaglandins such as Pg E2 recommended by the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) are usually unaffordable and unavailable in our resource constrained setting 29, 30. To prevent the risk of possible uterine rupture associated with the use of the prostaglandin E1 analogue (misoprostol), intracervical extraamniotic Foleys catheter and membrane sweep are preferred methods in those at high risk of possible uterine rupture, such as the grand multiparae, those with previous uterine surgeries or uterine dilatation and curettage. The use of these methods in a reasonable proportion of our subjects was therefore not surprising since a significant proportion of the participants were multiparous with some having risk factors for uterine rupture.

The overall induction-delivery interval of hours in this study was similar to the hours reported by Abdul in Zaria and comparable to an interval of hours versus

hours for misoprostol and Foleys catheter, respectively, reported by Owolabi in Ile-Ife, Nigeria . Also the overall successful induction rate of 75.9% in this study was similar to the 70.3% reported in the United States but less than the 96% and 91% for misoprostol and Foleys catheter, respectively, reported by Ekele in Sokoto, Nigeria 20, 33. However, the success rate of 77.7% versus 40% for misoprostol and catheter, respectively, in this study is far lower than the finding in Sokoto 20, 33, while Tabowei in Kwale, Nigeria, reported no difference in success and failure rates when misoprostol was compared with catheter . Other methods such as amniotomy and oxytocin, Foleys catheter with amniotomy/oxytocin as well as membrane sweep used in this study were reportedly used in Benin City and Ile-Ife for similar indications with similar outcomes 34, 35. Some researchers have also suggested a possible role for nonpharmacologic methods like the use of castor oil, enema, nipple stimulation, sexual intercourse, hot bath, and acupuncture, but these are yet to be subjected to randomized control trials and thus have limited evidence to support their effectiveness . In Lagos, Nigeria, Ezechi reported the reasons for failed induction with misoprostol to include cephalopelvic disproportion, fetal distress, prolong labor, and antepartum hemorrhage , these were similar to our findings. Most of the babies delivered by the parturient in this study were average weight babies with weight ranging mostly between 2.5 kg and 3.9 kg, suggesting that macrosomia was not a major concern for failed induction. It is important to ensure proper fetomaternal surveillance during induction because of its significant role in the safe management of parturient with high risk pregnancies and also as way of preventing perinatal and maternal morbidity and mortality that could complicate such pregnancy and the induction procedures.

PGE1 misoprostol (Cytotec)

The typical dose for intravaginal misoprostol is 25 micrograms every 3 to 6 hours. A randomized control trial comparing 25 and 50 mcg doses found the 50mcg dose was slightly more effective but was associated with a higher incidence of uterine tachysystole and neonatal cord pH less than 7.16. 1, 13 In addition to intravaginal, misoprostol can also be administered orally, bucally and sublingually. Sublingual misoprostol is as effective as oral misoprostol at the same dose, but larger research studies are needed before routine use of buccal or sublingual administration. The typical corresponding oral dose of misoprostol is 100mcg. A randomized trial compared intravaginal 25 mcg of misoprostol to oral 100mcg and found similar efficacy for cervical ripening and labor induction. 15, 16 Misoprostol remains an appropriate option in women with premature rupture of membranes. No studies have demonstrated long-term adverse fetal outcomes related to in-utero exposure to misoprostol in absence of fetal distress.

Synthetic prostaglandin E2, dinoprostone, comes in two forms: a gel in a 2.5mL syringe containing 0.5 mg or a vaginal insert containing 10mg. The insert releases prostaglandin more slowly than the gel. There is some data regarding outpatient use of dinoprostone, but additional studies are needed before this becomes routine practice.

In a randomized trial, intravaginal misoprostol was compared to dinoprostone intracervical gel. The time from induction to vaginal delivery was shorter on average with misoprostol. There was not a difference in the delivery route between the two groups. The incidence of uterine tachysystole was similar between the two groups. Additionally, misoprostol is significantly less expensive than dinoprostone.

Synthetic oxytocin is the most common method for labor induction. It mimics natural endogenous oxytocin produced during spontaneous labor and similarly stimulates uterine contractions. Contractions begin after 3 to 5 minutes, and oxytocin reaches a steady level in plasma by 40 minutes. Oxytocin side effects include uterine tachysystole and fetal heart rate abnormalities. Fetal heart rate and contractions should be monitored during oxytocin administration.

Most commonly Oxytocin is administered intravenously and can be titrated based on contraction frequency and strength. There are various regimens for oxytocin administration. A Cochrane review compared the effectiveness of low versus high-dose oxytocin for induction of labor. There was no difference in time to delivery or cesarean delivery rate between the two groups. There was a significant increase in uterine tachysystole in the high-dose group, but the consequences of this were not clearly identified. The review was unable to recommend either a low or high-dose protocol over the other. An oxytocin checklist was developed for oxytocin administration focusing on uterine contractions and fetal heart rate rather than specific infusion rates or dosing. Outcomes were compared before and after initiation of the checklist protocol. The maximum infusion rate of oxytocin was lower in the checklist protocol group. There was no difference in time in labor between groups. Furthermore, the cesarean delivery rate was lower and newborn outcomes improved in the checklist protocol group.

5. Conclusion

Induction of labor is beneficial and safe in high risk pregnancies when the benefits of early delivery outweigh the risk of continuation, but this is not without attendant complications and failures which can be significantly reduced with proper patient selection, good preparation, as well as adequate fetomaternal monitoring to ensure a favorable obstetric outcome of a healthy mother and baby which are the targets of the safe motherhood initiative as well as the 4th and 5th millennium development goals.

Non-pharmacologic Methods for Cervical Ripening or Induction of Labor

Non-pharmacologic methods for cervical ripening and induction of labor exist and offer an alternate and inexpensive approach for patients.

Breast stimulation stimulates uterine contractions, likely by increasing oxytocin levels. A Cochrane review found that when compared to no intervention, more women entered labor by 72 hours with nipple stimulation, however, this was only significant for women who had a favorable cervix initially. Additionally, there was a decrease in post-partum hemorrhage among women who performed nipple stimulation. There were no cases of uterine tachysystole. However, a trend towards an increase in perinatal death amongst women who used nipple stimulation was noted. More information is needed regarding the safety of this method before recommendations about its use can be endorsed.

Membrane stripping releases endogenous prostaglandins, which can induce labor, and by doing so, eliminate the need for formal induction. To perform membrane stripping, the clinician performs a vaginal exam and places a finger into cervical os in a circular movement to separate the inferior portion of membranes from the lower uterine segment. A Cochrane review found that membrane stripping results in an increased number of women entering spontaneous labor within 48 hours and decreases the need for induction. There was no difference in risk of maternal or neonatal infection. Potential side effects include patient discomfort during the procedure, vaginal bleeding, rupture of membranes and contractions following the procedure.

The amniotic membranes can be ruptured artificially to induce labor. It is difficult to know the time interval from amniotomy to delivery, and with increasing time from amniotomy to delivery, there is an increasing risk for infection. A Cochrane review found that there was not sufficient data regarding amniotomy as a method for labor induction to draw a conclusion on its safety and efficacy.

Criteria for Failed Induction of Labor and Preventing the First Cesarean Delivery

Induction of labor for nulliparous women with an unfavorable cervix has a two-fold increased risk of cesarean delivery 1 . Thus, first ensuring the induction of labor is indicated is very important. 3, 24

A prospective study examined induction outcomes after institution of a standardized protocol for the diagnosis of a failed induction of labor. A cesarean delivery could not be performed for a failed induction of labor before reaching the active phase of labor until after at least 12 hours of oxytocin administration after membrane rupture. Active phase of labor was defined as 4cm dilated and 90% effaced or 5cm dilated. If fetal heart rate tracing was not reassuring, then a cesarean delivery was performed for fetal indication rather than a failed induction of labor. No multiparous women underwent a cesarean delivery for failed induction of labor, and many nulliparous women were able to have a vaginal delivery after allowance of additional time in the latent phase of labor induction rather than proceeding to cesarean delivery earlier.

A subsequent observational study investigated induction of labor outcomes for nulliparous patients only. Active labor was similarly defined. The study found that allowing even up to 18 hours of induction prior to reaching active labor in nulliparous women allowed more women to have a vaginal delivery without increasing maternal or neonatal morbidity.

The obstetric care consensus on the safe prevention of the primary cesarean delivery recommends that before proceeding with cesarean delivery for a failed induction of labor prior to reaching active phase of labor, oxytocin should be given for a least 12 to 18 hours after membrane rupture, as long as maternal and fetal status are reassuring. 1, 24 The latent phase of labor may last longer than 24 hours. A prolonged latent phase in itself is not an indication for cesarean delivery. The active phase was defined at 6cm dilated.

The workshop summary on preventing the first cesarean delivery defined failed induction of labor as: “failure to generate regular (e.g. every 3 minutes) contractions and cervical change after at least 24 hours of oxytocin administration, with artificial rupture of membranes if feasible.” The workshop was a collaboration between the Society for Maternal Fetal Medicine, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, and the American College of Obstetricians and Gynecologists.

Trial of Labor after Cesarean Delivery

Women who are candidates for a trial of labor after cesarean delivery (TOLAC) should be offered one. It is necessary to have an extensive discussion between provider and patient regarding risks and benefits of TOLAC versus repeat cesarean. Contraindications to TOLAC include any contraindication for a vaginal delivery, prior classical or T-incision of the uterus, and previous uterine rupture. Women with one or two previous cesarean deliveries are candidates for TOLAC, but data regarding TOLAC risk in women with more than two previous cesareans deliveries are limited.

A vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) offers a faster recovery, avoidance of abdominal surgery, and lower risk for complications such as infection and hemorrhage than a cesarean delivery. There is however the unlikely but potentially catastrophic event of uterine rupture. With a prior low transverse hysterotomy, the risk of uterine rupture is 0.5 to 0.9%. When uterine rupture occurs, there is an increased risk for maternal and neonatal morbidity and mortality.

A repeat cesarean delivery avoids the risk of uterine rupture during TOLAC. However, every cesarean delivery has the increased risk of hemorrhage, infection, thromboembolism, bowel or bladder injury as well as a longer recovery compared to a vaginal delivery. It is imperative to consider future reproductive plans as well. Additional repeat cesareans carry more risk for intra-operative complications as a result of adhesions and furthermore the very morbid risk of abnormal placentation requiring cesarean hysterectomy. 3, 31

In summary, a successful VBAC has less risk for maternal morbidity and mortality than scheduled repeat cesarean delivery, which has less risk than cesarean delivery after a failed TOLAC. 24, 31 Similarly, neonatal morbidity is lower with VBAC than failed TOLAC. The trouble is it is not possible to know who will have a successful VBAC ahead of time. The overall likelihood of successful VBAC is 60-80%. There is a calculator that was developed to help to provide an estimated likelihood of successful VBAC (https://mfmu.bsc.gwu.edu/). If a woman had a cesarean delivery for a recurring issue (such as arrest of labor or descent), she has a lower likelihood than a woman who had a cesarean delivery for a non-recurring issue such as fetal intolerance or breech presentation. Factors that increase likelihood of successful VBAC include previous vaginal delivery and spontaneous labor. Factors that decrease likelihood of successful VBAC include older maternal age, obesity, non-white ethnicity, pre-eclampsia, short interpregnancy interval, late-term or postterm gestation, and increased birth weight.

An induction of labor for women desiring TOLAC is not contraindicated. The likelihood of successful VBAC with induction of labor is slightly decreased and risk of uterine rupture is slightly increased when compared to VBAC with spontaneous labor. A transcervical Foley catheter is a great option for cervical ripening in women with prior cesarean delivery. Misoprostol is contraindicated for induction of labor in the third trimester in women with a prior uterine scar. 1, 12, 31 Lastly, when performing a TOLAC, a physician capable of performing a cesarean delivery must be readily available.

Membrane Sweep

Най- membrane sweep is offered at 40 and 41 weeks’ gestation to nulliparous women, and 41 weeks to multiparous women.

It is classified as an adjunct of IOL. Performing it increases the likelihood of spontaneous delivery, reducing the need for a formal induction.

The procedure is performed by inserting a gloved finger through cervix and rotating it against the fetal membranes, aiming to separate the chorionic membrane from the decidua. The separation helps to release natural prostaglandins in an attempt to kick-start labour.

Усложнения

The complications of induction of labour are:

  • Failure of induction (15%) – offer a further cycle of prostaglandins, or a caesarean section.
  • Uterine hyperstimulation (1-5%) – contractions last too long or are too frequent, leading to fetal distress. Can be managed with tocolytic agents (anti-contraction) such as terbutaline.
  • Cord prolapse – can occur at time of amniotomy, particularly if the presentation of the fetal head is high.
  • Инфекция – risk is reduced by using pessary vs tablet/gel, as fewer vaginal examinations are required to check progress.
  • болка – IOL is often more painful than spontaneous labour. Often epidural analgesia is required.
  • Increased rate of further intervention vs spontaneous labour – 22% require emergency caesarean sections, and 15% require instrumental deliveries.
  • Uterine rupture (rare)

Induction of labour (IOL) is the process of starting labour artificially. Whilst most women will go into labour spontaneously by week 42 of gestation, roughly 1 in 5 pregnancies will require an induction.

As a general rule, IOL is performed when it thought that the baby will be safer delivered than remaining in utero, Alternatively, it may be for reasons concerning the mother’s health.

In this article we will discuss the indications, contraindications, methods, monitoring and risks of the induction of labour.

Гледай видеото: Физика: подготовка к ЕГЭ. Явление электромагнитной индукции. Катушка индуктивности (Януари 2020).